【主治医意見書問診票　提出のお願い】

当院かかりつけ患者さんに関する「主治医意見書の新規申請または更新申請」をご依頼いただく際、円滑な認定調査のため主治医意見書問診票の提出にご協力くださいますようお願いします。

■「主治医意見書問診票」のダウンロードはこちらから
ご記入いただき、06-6923-9276へFAXいただくか、クリニック窓口にお持ちください。

■ WEB問診での提出 https://www.www.melp.life/s/t42r6/ も可能ですので、是非ご利用下さい。



この問診票は、主治医が申請される方の日頃の状況を知り、医学的に判断した上で、要介護・要支援認定に必要な「主治医意見書」をより正確に作成するため、参考にさせていただくものです。
日頃のご様子や状態をわかる範囲でお答え下さい。

※ご本人、あるいは（ご本人の状況をよく知っている）ご家族、介護者の方、または介護支援専門員等がご記入下さい。
※必要に応じて、電話での質問や外来への受診をお願いすることがあります。その際はご理解ご協力くださいますようお願いします。

大阪鶴見ひなた内科・在宅クリニック